Antenatal Yaklaşım
Bebek sahibi olmak isteyen her çiftin, doktor tarafından gebelik öncesinde değerlendirilmesi idealdir. Gebelik çoğu kadında sağlıklı anne ve sağlıklı bebek ile sonuçlanır. Ancak gebelikte bazı hastalıklar ağırlaşabilir. Yine bazı çiftler için kalıtımsal hastalıklara sahip bebek sahibi olma riski artabilir. Annenin işi, sosyoekonomik statüsü ve sigara kullanımı gibi alışkanlıklarının gebeliğe olası etkileri bu dönemde değerlendirilmelidir. Gebe kalmak isteyen kadının fiziksel veya sosyal özellikleri, varsa önceki gebeliklerinde meydana gelen sorunlar ve gebelikten önce var olan belirli hastalıkları gebe kalındıktan sonra önem taşır.
İleri anne yaşı
Günümüz sosyokültürel ve ekonomik koşulları doğrultusunda daha ileri yaşlarda hamilelikler artmakta, dolayısıyla da bu kadınların karşılaştığı problemler biz hekimlerin karşısına daha sık çıkmaktadır. Otuz beş yaş ve üstü gebe kadınlarda gebelikte indüklenmiş hipertansiyon, preeklampsi, gestasyonel diyabet, plasenta previa, ölü doğum ve sezaryen ile doğum gibi riskler artmıştır.
Annenin vücut ağırlığı ve beslenme özellikleri
Maternal kilo, gebelik sonuçlarının değiştirilebilir önemli belirleyicilerinden biridir. Gebe kalmadan önce vücut kitle indeksi (VKİ>30) ise gebe kalma veya başarılı bir gebelik geçirme ihtimallerinin %28-35 oranında azaldığı, ölü doğum ve prematür doğum risklerinin VKİ arttıkça yükseldiği gösterilmiştir. Gebe obez kadınlar preeklampsi, gestasyonel diyabet, sezaryenle doğum ve postpartum infeksiyon için artmış risk altındayken fetusların nöral tüp defekti, doğum travması ve geç neonatal ölüm riski artmıştır. Konjenital anomalili bebek riski hem obez (VKİ>30) hem de düşük kilolu kadınlar (VKİ>30 (obez) olanlarda ise 5-9 kg’dır. Diğer yandan gebelikte vücudun sıvı ihtiyacı artar. Bu nedenle gebelikte sıvı alımının arttırılması gereklidir. Gebelikte başta folik asit ve demir olmak üzere hemen hemen tüm vitamin ve minerallere olan ihtiyaç artar. Gebelikte folat ve demir kullanımının faydaları kanıta dayalı olup yaygın kullanılan multivitamin preparatların kesin kullanımı gerekli görülmemektedir. Ancak bu preparatların düşük doğum ağırlığı riskini azalttığını gösteren çalışmalar mevcuttur. Diyetle yeterli miktarı sağlayamayacak gebelere kalsiyum, D vitamini ve fetal nöral gelişim üzerine etkileri kritik olan esansiyel yağ asitleri (omega-3) desteği önerilir.
Folik asit
Gebelikten 3 ay önce 400 mcg folik asit (vitamin B9) içeren prenatal vitamin desteği başlanması önerilir Daha önce nöral tüp defektli fetus sahibi olan hastalar ise gebelikten 3 ay öncesinden başlayarak 4 mg folik asit (ülkemizdeki preparat örneği Folbiol tablet, 5 mg folik asit içerir) almalıdır. İnsülin bağımlı diyabeti olan, VKİ >35 olan ve valproik asit veya karbamazepin ile tedavi gören epilepsili hastaların da yüksek dozda folik asit alması gereklidir.
Annenin boyu
Kilo gibi boy da gebeliğin sonuçları üzerine etkili ancak değiştirilmesi mümkün olmayan bir faktördür. Özellikle boyu 150 cm’den kısa kadınların doğum sırasında bebeğin pelvis ve vagina içerisinde ilerlemesini güçleştiren dar pelvise sahip olma ihtimali yüksektir. Bu durum, omuz takılması komplikasyonu veya acil sezaryen ameliyatı ile sonuçlanabilir.
Sosyoekonomik durum
Antenatal değerlendirmede kolaylıkla değerlendirilebilecek bir diğer unsur da çiftin sosyoekonomik durumudur. Düşük sosyoekonomik grupta bulunmak gebelik sırasında karşılaşılan sorunları (erken doğum, gestasyonel diyabet, düşük doğum ağırlığı, postneonatal ölüm) arttırmaktadır. Risk artışının sebebi net olmamakla birlikte olasılıkla bu kadınların yaşam tarzı ve davranış özellikleriyle ilişkilidir. Örneğin, bu kadınların sigara kullanma ve obezite oranı yüksek iken, sağlıklı bir diyet ve uygun sağlık hizmetini alabilme oranı düşüktür.
Primer Koruma – Aşılama
Gebelikte karşılaşılabilecek problemlerin azaltılması amacıyla bazı aşıların antenatal dönemde tamamlanması uygun olur. Kızamıkçık (Rubella) ve Kızamık (Rubeola) aşısı Antenatal değerlendirmede Rubella IgM ve IgG negatif olan bayanlara yapılmalıdır. Aşı zayıflatılmış canlı aşıdır. Canlı virus aşılarının fetus üzerine olası riskleri nedeniyle aşıdan en az 28 gün (4 hafta) süreyle gebelikten kaçınılmalıdır. Ülkemizde sadece rubellaya karşı aşı bulunmadığından MMR karma aşısı yapılmaktadır. MMR aşısı kızamık geçirmediği belirlenen anne adaylarına da önerilir. Hamile bir kadına yapılması veya aşı yapıldıktan sonraki 1 ay içinde gebe kalınması durumunda anneye fetusun karşılaşabileceği teorik riskler hakkında danışmanlık verilmelidir.
Suçiçeği (varicella) aşısı
Gebelikte suçiçeği (varicella) infeksiyonu geçirilmesi ciddi morbidite ve mortalite (gebede varicella pnömonisi, düşük ya da ölü doğum, fetusta konjenital varicella sendromu, yenidoğanda neonatal varicella) nedenidir. Rutin olarak önerilmemekle birlikte bağışıklığı olmayan (2 doz varisella aşısı yapılmamış, kan testleri ile immunitesi gösterilmemiş, su çiçeği ya da herpes zoster-zona geçirdiği tanımlanamayan) anne adaylarına su çiçeği aşısı (canlı aşı) gebe kalmadan en az 1 ay önce yapılabilir. Gebelikte geçirilmesi halinde ağır ve komplikasyonlu seyretme ihtimali yüksek olduğundan VZIG (Varicella Zoster Immun Globulini) mutlaka önerilmelidir. Immun globulin viremi, fetal infeksiyon, konjenital varicella sendromu veya neonatal varicellaya karşı koruyucu olmadığından VZIG uygulamasının primer endikasyonu gebe kadının varicella komplikasyonlarından korunmasıdır.
Hepatit B aşısı
Gebelikte yaşanması muhtemel invaziv işlemler gözönüne alındığında kadınlara gebelikten önce Hepatit B (ülkemizdeki aşıların piyasa isimleri Engerix-B, GenHevac-B, Euvax-B, H-B-Vax II, Hepavax-Gene) aşısının önerilmesi de önemlidir. Gebelikte akut Hepatit B enfeksiyonu konjenital anomaliler ile ilişkilendirilmemekle birlikte düşük doğum ağırlıklı yenidoğan insidansını arttırmaktadır. Mevcut aşılar infeksiyöz olmayan antijen içerdiğinden fetüs üzerine zararlı etkileri yoktur ancak gebelikte hepatit aşılaması ile ilgili sınırlı veri olması nedeniyle yalnızca mesleki açıdan risk grubunda olan hamilelere (sağlık sektörü, bankacılar, eğitim sektörü gibi) durumlarda önerilmektedir. Daha önceden aşılı ve immünokompetan gebelere antikor titresi bakılmasına gerek yoktur.
Grip (influenza) aşısı
Kış aylarında gebe kalması olası hastalara, özellikle de ek hastalıkları olan ve üst solunum yolu enfeksiyonlarını ağır geçirdiğini belirten hastalara inaktive grip (influenza) aşısı önerilmelidir. Gebeliğin 2. ve 3. trimesterindeki kadınların influenza nedeniyle hastaneye yatma olasılığı yüksektir. Aşılamanın influenza mevsiminden önce yapılması kritiktir. Bu nedenle Ekim ayı öncesinde gebe olan (herhangi bir trimesterde) veya olması olası tüm kadınların aşılanması önerilmektedir.
HPV aşısı
26 yaşını geçmemiş kadınlara gebelik öncesi HPV aşısı (Cervarix® bivalan, Gardasil® kuadrivalan) da önerilebilir. Altı ay içerisinde 3 doz olarak yapılır ve ikinci doz ilk dozdan 1-2 ay sonra, üçüncü doz ise ilk dozdan 6 ay sonra yapılır. Ancak HPV aşısı gebelikte önerilmez. Aşılama başladıktan sonra gebelik olduğunda kalan dozlar gebelik sonrasına ertelenir. Eğer gebelik esnasında aşı yapılır ise herhangi bir müdahale gerekmemektedir.
Tetanoz aşısı
Uluslararası bir sağlık problemi olan tetanoz gerekli önlem alınmadığında gebelik sonrasında maternal ve neonatal önemli bir mortalite nedenidir. Tetanoz, aşıyla önlenebilen bulaşıcı olmayan enfeksiyöz tek hastalıktır ve birçok enfeksiyöz hastalıktan farklı olarak bağışıklığı kalıcı değildir. Tetanoz toksoidi ile aşılanarak önlenebilmektedir. Ülkemizde de “neonatal tetanoz eliminasyon programı” çerçevesinde hamile olsun ya da olmasın tüm 15-49 yaş kadınlara tespit edildikleri günden itibaren 5 doz tetanoz aşısının (Td, tetanus-diphtheria toxoid) tamamlanması amaçlanmaktadır. Primer immunizasyon için ilk uygulama gebeliğin 5. ayında veya sonraki ilk karşılaşmada yapılır. İlk ve ikinci doz arasında en az 1 aylık interval, ikinci ve üçüncü dozlar arasında ise en az 6 ay ile 1 yıllık interval olması planlanmaktadır. Primer immünizasyonu sağlanan gebelere her gebeliğinde bir doz Td uygulanarak 5’li aşı takvimi tamamlanır.
Genetik Danışma
İleri yaştaki, ailesinde ya da önceki gebeliğinde genetik bozukluk veya tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü olan veya resesif durumlarla ilgili yüksek riskli etnik kökene sahip çiftlere antenatal dönemde genetik danışmanlık ve inceleme verilebilir. Gebelik öncesi bu değerlendirmelerin yapılması ile gebelik takibi önemli ölçüde çözümlenmiş olur.
Görüşmenin özellikleri
Görüşmelerin amacı fetusun gelişiminin ve annenin iyilik halinin değerlendirilmesidir.
Düşük riskli gebelik takibinde klasik olarak 28. haftaya kadar 4 haftada bir kez, 28-36 haftalar arası 2-3 haftada bir kez, 36-40 haftalar arası haftada bir kez takip yapılmaktadır. Bu doğum yapmamış gebeler için yaklaşık planlı 10 görüşme yapılacağı anlamına gelir. Özellikle daha önce doğum yapmış ve sağlıklı gebelerde ise görüşme sayısının azaltılabilir. Doğum yapmış gebeler için önerilen, planlı 7 görüşmedir. Ülkemizde takipler, sağlık bakanlığının doğum öncesi bakım yönetim rehberinde birincisi ilk 14 hafta içinde, ikincisi 18-24 haftalar arasında, üçüncüsü 30- 32 haftalarda ve dördüncüsü 36-38 haftalarda olmak üzere 4 ana izlem üzerine yapılmaktadır. Daha da ötesi son 20 yılda gebeliğin pek çok komplikasyonunun 12. hafta kadar erken bir zamanda saptanabilme potansiyelinden yola çıkarak Nicolaides ve arkadaşları prenatal bakıma yönelik daha sekansiyel bir yaklaşım öne sürmüştür. Bu yeni yaklaşımda 11-13 hafta vizitinde maternal özellikler ve öykü, biyofizik ve biyokimyasal testlerle kombine edilerek gebeliğin hastaya özgü risklerinin erken tahmini hedeflenmektedir. Daha bireyselleştirilmiş ve hastalığa özgü bu yaklaşım ile 11-13 haftada hesaplanan başlangıç riskine göre takip planlanmaktadır. Pek çok düşük riskli hasta için 12. haftada (başlangıç riskinin belirlenmesi), 20. haftada (fetal anatomi ve gelişimin değerlendirilmesi ve komplikasyonlara yönelik yeniden risk belirlenmesi) ve 37. haftalarda (maternal ve fetal iyilik halinin değerlendirilmesi ve doğum için en iyi zaman ve biçimin belirlenmesi) yapılacak 3 görüşmenin yeterli olabileceği düşünülmektedir. Yüksek riskli hastaların ise takibi sağlayacak personel olarak ve yapılacak incelemelerde özelleşmiş klinikler tarafından erken dönemde yakın gözetime alınmasının gebelik sonuçlarını iyileştirebileceği umulmaktadır. Görüşmelerdeki bir diğer önemli unsur da bakım sağlayan kişinin (Kadın hastalıkları ve doğum uzmanı, ebe, aile hekimliği uzmanı) devamlılığıdır. Antenatal süreçte bakım sağlayan kişinin devamlılığı maternal memnuniyette artış ve doğum müdahalelerinde azalma ile ilişkilendirilmektedir. Gebeliğin ulusal olarak standardize edilmiş planlı kaydı tutulmalı ve gebelere kendileriyle ilgili notlar verilmelidir. Kadınlar kendi gebelik kayıtlarını taşımaktan memnun olmaktadırlar. Bu durum gebelik sırasında kontrol hissiyatının artmasına yol açmakta ve gebeyle sağlık çalışanları arasındaki iletişimi kolaylaştırmaktadır.